Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego

Autor: Łukasz Myśliwiec ·16 sierpnia 2017

Zabieg operacyjny u pacjenta z cukrzycą stanowi duże wyzwanie zarówno dla lekarzy, jak i dla samego pacjenta. Dlatego warto zapoznać się z zasadami przygotowania do operacji według Polskiego Towarzystwa Diabetologii przed planowanym zabiegiem.

Uwagi ogólne:

• Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę powinien być zaplanowany odpowiednio wcześniej.
• W szpitalu, w którym pacjent ma być hospitalizowany, należy zapewnić możliwość stałej konsultacji diabetologa.
• Należy przeprowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej powikłań.
• Chory na cukrzycę przed planowanym zabiegiem operacyjnym powinien być wyrównany metabolicznie.
• U chorych na cukrzycę typu 1 nie wolno przerywać insulinoterapii.

I. Niezbędne badania przed planowym zabiegiem chirurgicznym:

• Dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, oraz ok. godz. 3:00 w nocy w przypadku leczenia insuliną).
• HbA1c.
• Skład morfotyczny krwi.
• Stężenie w surowicy: kreatyniny, elektrolitów (Na+, K+), aktywności aminotransferaz (AST, ALT).
• Wskaźnik INR, czas krwawienia, APTT.
• Równowaga kwasowo-zasadowa (gazometria) krwi.
• Badanie ogólne moczu.
• Ocena dna oka.
• EKG spoczynkowe (patrz uwaga 1).
• RTG klatki piersiowej.

Jeżeli nie przeprowadzono wszystkich powyższych badań w warunkach ambulatoryjnych, należy je wykonać bezwzględnie przed zabiegiem operacyjnym.

Uwagi:

1. U chorych, u których występuje kilka czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, z dławicą piersiową, po przebyciu zawału serca, z niewydolnością serca, a także przy planowaniu rozległych zabiegów (np. operacje na naczyniach brzusznych czy biodrowych), należy wykonać pełną diagnostykę nieinwazyjną (próbę wysiłkową, USG serca, badanie EKG metodą Holtera).
2. Jedynie u chorych na cukrzycę leczonych metodą intensywnej insulinoterapii, cechujących się dobrym wyrównaniem metabolicznym, można planować zabieg operacyjny w systemie „jednego dnia”. Niezbędnym warunkiem w tych przypadkach jest uzyskanie prawidłowych wyników wszystkich dodatkowych badań diagnostycznych. Również chorych na cukrzycę typu 2 dotychczas skutecznie leczonych dietą lub dietą i metforminą (glikemia < 140 mg/dl, HbA1c 6,5%) można operować w tym systemie, pod warunkiem odstawienia metforminy na co najmniej 24 godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Pozostałych chorych na cukrzycę, niezależnie od typu schorzenia i dotychczasowego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnym należy leczyć insuliną.

II. Postępowanie przed planowym zabiegiem operacyjnym

1. Przyjęcie do szpitala: Pacjent powinien być przyjęty do szpitala na 2–3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
2. Opóźnienie zabiegu: Należy odroczyć zabieg u pacjenta, u którego stwierdza się niedostateczną kontrolę metaboliczną (np. glikemia > 250 mg/dl, HbA1c > 9%, cukromocz z towarzyszącą acetonurią).
3. Zaprzestanie doustnych leków przeciwcukrzycowych: Należy zaprzestać podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych na 2 dni przed zabiegiem.
4. Insulinoterapia: Zastosowanie insulinoterapii w modelu wielokrotnych wstrzyknięć:
   • Dobowa dawka insuliny: 0,3–0,7 j./kg mc.
   • 50–60% dawki – insulina krótkodziałająca (szybkodziałająca), podawana 15–30 min przed głównymi posiłkami.
   • 40–50% dawki – insulina o przedłużonym działaniu (NPH) podawana w dwóch wstrzyknięciach (7:00–8:00 oraz 22:00–23:00).
5. Pompa insulinowa: Osoby leczone za pomocą pompy insulinowej powinny utrzymać dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu.
6. Dożylne wlewy: Jeżeli przygotowanie do zabiegu wymaga ścisłej diety, zamiast posiłków należy zastosować dożylne wlewy 10-procentowego roztworu glukozy, insuliny i potasu (10–20 mmol KCl).
7. Wyrównanie glikemii: W okresie okołooperacyjnym należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w granicach 100–180 mg/dl.
8. Powiadomienie zespołu chirurgiczno-anestezjologicznego: Konieczne jest powiadomienie zespołu o powikłaniach, które zwiększają ryzyko operacyjne (np. choroby serca, niewydolność nerek, neuropatia).

Uwagi:

• Małe zabiegi operacyjne: Nie wymagają intensywnej insulinoterapii, jeśli przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmiany dotychczasowego sposobu odżywiania. W takich przypadkach zaleca się dożylny wlew roztworu glukozy z insuliną i potasem.

Zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na cukrzycę w dniu zabiegu operacyjnego opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologii uwzględniają szczególne podejście do kontroli glikemii, dostosowane do potrzeb pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2. Oto kluczowe wytyczne:

1. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu

Algorytm 1 (cukrzyca typu 1):

• Ciągły wlew glukozy (5-10%) i insuliny krótkodziałającej (1 j. na 1 ml NaCl 0,9%) za pomocą pomp infuzyjnych.
• Wzrost glikemii o 30–50 mg/dl powyżej 180 mg/dl wymaga zwiększenia prędkości wlewu insuliny.
• Przekroczenie 250 mg/dl (13,9 mmol/l) – przerwanie wlewu glukozy i wznowienie po obniżeniu glikemii do 180 mg/dl.

Algorytm 2 (cukrzyca typu 2):

• Roztwór glukozy, insuliny i potasu: 500 ml 5-10% glukozy z 8-16 j. insuliny krótkodziałającej oraz 10-20 mmol chlorku potasu.
• Dostosowanie dawki insuliny zależnie od masy ciała, obecności infekcji, temperatury ciała i poziomu glikemii przed operacją.

2. Początek dożylnego wlewu

• Rozpocząć dożylny wlew o godzinie 8:00, kontynuując z szybkością 80 ml/godz., aż do normalnego odżywiania pacjenta.

3. Utrzymywanie stężenia glukozy

• W trakcie podawania wlewu należy kontrolować poziom glukozy, utrzymując go w granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l).
• Zmniejszenie dawki insuliny o 4 j. przy spadku glikemii do dolnych granic normy i zwiększenie dawki o 2 j. na każde 30 mg/dl powyżej 180 mg/dl.

4. Preferencje algorytmu

• U pacjentów z możliwością stałego nadzoru, preferowany jest algorytm 1 z ciągłym monitorowaniem glikemii.

5. Leczenie insuliną pooperacyjne

• Po zakończeniu wlewu dożylnego, leczenie insuliną należy rozpocząć przed podjęciem żywienia doustnego, dostosowując dawkowanie w zależności od poziomu glikemii.
• W przypadku pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą przed zabiegiem, po zagojeniu rany można powrócić do stosowanego wcześniej modelu insulinoterapii.

Uwagi specjalne:

• Pacjenci operowani z powodu stanu zapalnego mogą wymagać zmniejszenia dobowego zapotrzebowania na insulinę.
• U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy przed zabiegiem stosowali doustne środki hipoglikemizujące, możliwe jest ich ponowne włączenie po wyrównaniu glikemii.

Tabela 25.1. Zasady wlewu 10-procentowego roztworu glukozy i insuliny

• Glikemia <90 mg/dl: Zatrzymać wlew na 15–30 minut.
• Glikemia 90–120 mg/dl: 100 ml/h, 0,5–2 j. insuliny.
• Glikemia 120–180 mg/dl: 100 ml/h, 2–3 j. insuliny.

Wszystkie działania mają na celu bezpieczne i skuteczne kontrolowanie poziomu glikemii u pacjentów przed, w trakcie i po zabiegu operacyjnym.

Opracowane na podstawie: https://journals.viamedica.pl/clinical\_diabetology